LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

 

DEFINIÇÃO

Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é o câncer que se desenvolve a partir dos precursores mieloides da medula óssea. Mas quais são esses precursores? São células-tronco que darão origem a alguns tipos de  leucócitos, hemácias e plaquetas.

 

 

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Mais comum em adultos, a incidência de LMA  aumenta com a idade e é diagnosticada com mais frequência em idosos. Na maioria dos casos de LMA, principalmente os primários, o fator desencadeante da doença é desconhecido. Em contrapartida, a LMA secundária está relacionada a outras doenças mieloides ou ao tratamento quimioterápico.Também são fatores de risco, às doenças genéticas e exposição ambiental ou ocupacional aos carcinógenos.

FISIOPATOLOGIA

Assim como ocorre em outros tipos de câncer, na LMA são necessárias mutações genéticas que permitam a transformação e a progressão da doença. No caso da LMA essas mutações ocorrem em uma célula precursora mieloide e são de duas naturezas: uma mutação que favorece a proliferação celular e outra que impede a diferenciação da célula mieloide em células sanguíneas maduras. É necessário que essas mutações ocorram de forma concomitante ao início da expansão clonal dessa célula. Uma vez que o precursor mieloide adquire essas mutações, passa a multiplicar-se descontroladamente causando o acúmulo de células imaturas e disfuncionais na medula óssea e no sangue.

 

As mutações que favorecem a proliferação celular causam a ativação constitutiva de receptores chamados tirosinas-quinases e podem ocorrer em diferentes genes, como o FLT3-ITD, N-RAS e K-RAS. Já as mutações que bloqueiam a diferenciação do precursor mieloide são causadas por translocações cromossômicas, troca de segmentos entre dois cromossomos não homólogos, e causam a perda da função dos genes envolvidos no processo de diferenciação. As translocações comuns na LMA originam os genes RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11 e PML-RARA. Também podem ocorrer mutações pontuais nos genes RUNXT1T1 e CEBPA.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da LMA costumam durar semanas e serem inespecíficas, mas usualmente o quadro clínico é dividido em duas síndromes: a Síndrome da Falência Medular e a Síndrome Tumoral. A primeira ocorre devido a substituição das células sanguíneas funcionais por células mieloides cancerosas. Dessa forma, a queda dos níveis de hemácias, plaquetas e leucócitos deixa o indivíduo suscetível a anemia, sangramentos/hemorragias e infecções, respectivamente. Na Síndrome Tumoral alguns órgãos, como o baço e o fígado, são infiltrados pelas células cancerígenas resultando na hipertrofia e prejuízo das funções desses órgãos.

Além das síndromes citadas, outro quadro clínico pouco frequente, mas que deve ser tratado como emergência em pacientes com LMA, é a leucostase. Tal quadro se caracteriza por um aumento exacerbado das células blásticas, as células cancerosas da LMA, que acabam obstruindo os pequenos vasos sanguíneos, sobretudo do sistema nervoso central (SNC) e do pulmão. Os sintomas pulmonares são dispneia, hipóxia, infiltrados e sangramentos. No acometimento do SNC a pessoa pode cursar com cefaleia, tontura, alterações visuais, sonolência, alterações da marcha, confusão mental e sangramentos, podendo evoluir para coma.

Como já frisado, a LMA pode levar a um quadro clínico grave devido à possíveis sangramentos do sistema nervoso central, anemia e risco elevado de sepse. Portanto, seu diagnóstico é urgente e fundamental para melhor condução do paciente.

DIAGNÓSTICO

A história prévia (exposição à agentes imunossupressores, dependência química, antecedentes patológicos e etc), histórico familiar e exame físico bem detalhado são aspectos importantes para a abordagem do caso. O profissional de saúde deve estar atento ao exame físico e fazê-lo com muita cautela, já que portadores da LMA costumeiramente têm repercussões generalizadas, como as infecções e qualquer descuido pode ocasionar na disseminação de bactérias e possível falência múltipla de órgãos. 

Com relação a avaliação laboratorial, deve ser solicitado hemograma completo e análise diferencial de leucócitos. Nos resultados, cerca de 75% dos pacientes possuem trombocitopenia (plaquetas baixas) e boa parte revela células blásticas no sangue periférico. Além disso, outros exames são realizados para avaliação da função renal, hepática, cardíaca, etc. Para findar o diagnóstico, é necessário pelo menos 20% de blastos ao mielograma por aspiração da medula óssea, exceto quando as alterações cromossômicas são típicas e recorrentes da LMA, o que já possibilita o diagnóstico (PELLOSO, L.A.F; CHAUFFAILLE, M. de L.L.F.. 2013). São elas:

O melhor exame para identificar a linhagem comprometida é a imunofenotipagem por citometria de fluxo e com esses resultados podemos filtrar o tratamento adequado para o paciente, visto que algumas alterações cromossômicas estão relacionadas com pior prognóstico da doença. Assim, além das alterações estarem envolvidas em um quadro favorável, intermediário ou desfavorável, a faixa etária (nesse caso, acima de 60 anos), histórico de doenças hematológicas e outras neoplasias são responsáveis por menor sobrevida dos pacientes.

 

TRATAMENTO

Após o diagnóstico estabelecido e classificada a doença, deve-se priorizar o tratamento que tenha como objetivo a remissão, melhor qualidade de vida e, até mesmo, a cura do paciente.

Em pacientes idosos, o tratamento possui algumas especificidades adicionais, como a própria idade, resistência às medicações e maior estabelecimento de doenças crônicas, sobretudo a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus que podem elevar o risco de toxicidade à quimioterapia.

Nesse sentido, a terapêutica padrão para todos os portadores é o uso de quimioterápicos associados a um tratamento suporte para evitar infecções e minimizar os riscos dos pacientes neoplásicos. É válido ressaltar que o tratamento deve ser individualizado e estabelecido com a participação ativa do paciente e do médico/a, tendo como alvo primordial a remissão da doença.

 

REFERÊNCIAS

CIMOLIN, L. C.; RONSONI, N. F. JOÃO, P. G. DE. M. Leucemias. In: RICCI, V. H. P.; MAMAN, M. J. C de. Guia Prático de Hematologia. 1. ed. Santa Catarina: UNESC, 2019. p. 66-85. 

FATHI, A. T. Leucemia Mieloide Aguda. In: CHABNER, B. A. e LONGO, D. L. (Orgs.) Manual de Oncologia de Harrison. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015. p. 314-325. 

FILHO, José; SOUZA, Iêda. Estudo de Caso Clínico: Leucemia Mieloide Aguda. Disponível em:<https://pt.slideshare.net/JOSETHFILHO/artigo-irton101113>. Acesso em: 20 mar. 2021.

LEUCEMIA. Instituto Nacional do Câncer, 201. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/leucemia. Acesso em 17 mar 2021.

PAWLINA, W. Sangue. In:____. Ross Histologia Básica e Atlas. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 439-499.

PELLOSO, L.A.F; CHAUFFAILLE, M. de L.L.F. Leucemia Mieloide Aguda. In: HOFF, P. M.G (Ed.). Tratado de Oncologia. 1. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2013. p. 2551-2561.

SIGNS and Symptoms of Acute Myeloid Leukemia (AML). American Cancer Society, 2018. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/acute-myeloid-leukemia/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html#written_by. Acesso em: 15 mar 2021. 

IMAGENS

1. Konsultasyon.net

2 a 5. Lanna Barbosa / Arquivo pessoal

6. Cléssia Regina / Arquivo pessoal

Autoria: Lanna Diúllia da Silva Barbosa, Cléssia Regina Santana da Encarnação

Revisores: Cristiano da Hora Cajado, Juliana S. Tupinambá