INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O câncer colorretal, considerando a incidência conforme a localização primária do tumor, é o segundo mais incidente em homens e mulheres. O seu pico de incidência ocorre, geralmente, na sétima semana de vida. Considerando a mortalidade conforme localização primária do tumor como referência, o câncer colorretal é o terceiro com mais mortes em homens e mulheres.
FATORES DE RISCO
• Idade avançada
• Síndrome de Polipose Familiar*
• Síndrome de Lynch*
• História de Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn e colite ulcerativa)
• História familiar de câncer colorretal
• Irradiação abdominal anterior
• Obesidade, tabagismo, alcoolismo, dieta rica em carnes processadas e sedentarismo
*Aprofunde
FISIOPATOLOGIA
O CCR é, na maioria dos casos, o adenocarcinoma. Os pólipos do tipo adenomatosos são lesões pré-malignas que antecedem, em cerca de 8 anos, o adenocarcinoma colorretal. Dessa forma, as neoplasias colônicas são o principal exemplo da sequência patogênica adenoma-carcinoma.
Pólipos consistem numa lesão que surge na superfície interna do trato gastrointestinal que se projeta para a luz. Estes podem acontecer de maneira esporádica ou como resultado de síndromes familiares. Os pólipos neoplásicos são os adenocarcinomas, malignos, ou os adenomatosos, benignos. Os pólipos podem apresentar complicações que consistem em sangramento e possibilidade de malignização.
O pólipo adenomatoso possui alguns riscos de malignização, em relação ao tamanho, o tipo histológico e o grau da displasia. Os pólipos com maiores chances são aqueles com mais de 2cm, do tipo adenoma viloso e com alto grau de displasia.
Existem duas vias principais implicadas na carcinogênese colorretal:
A via APC/beta-catenina é a sequência clássica de adenoma-carcinoma. Esta inicia-se com mutações no gene APC e, depois, na sequência, nos genes K-ras, p-53, Smad, DCC, TGF-β e caderina-E. O APC é regulador negativo de beta-catenina, componente da via de sinalização de proliferação celular. Com a perda da função da proteína ACPC, a beta-catenina ativa a transcrição dos genes que promovem a proliferação. A instabilidade cromossômica gerada por essa via, associada por mutações adicionais e perda de função dos genes supressores do tumor, ocasiona cerca de 80% dos tumores de cólon esporádicos.
Já a outra via, está relacionada à síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose e tem como base a mutação de genes de reparo de DNA (como o hMSH2 e o hMLH1), que acaba por gerar uma instabilidade de microssatélites do DNA, instabilidade que torna o DNA vulnerável a uma série de outras mutações.
- SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA
Segundo a hipótese de Knudson, o primeiro evento desta sequência pode acontecer quando uma pessoa nasce com o alelo mutante do gene APC. O segundo evento é a perda da cópia intacta do APC. Agregado a isso, outras mutações podem ocorrer, e este efeito agregado das mutações é crítico para o acontecimento da sequência adenoma-carcinoma.
O CCR pode disseminar-se através da parede do intestino até a gordura pericolônica e mesentério, invadindo os órgãos adjacentes; através dos vasos linfáticos para os linfonodos regionais; através da veia porta para o fígado (sendo este o mais importante sítio de metástases, devido a ampla rede de drenagem da veia porta); para toda a cavidade peritoneal, para os pulmões e ossos. Os cânceres retais podem invadir diretamente a vagina, a próstata, a bexiga, os ureteres e os ossos da pelve, como também podem produzir metástases para os pulmões e fígado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O câncer colorretal desenvolve-se lentamente e permanece assintomático por muito tempo. Os sintomas dependem do tipo de câncer, bem como da sua localização e extensão.
Mudança no hábito intestinal (diarreia ou prisão de ventre), desconforto abdominal com gases ou cólicas, sangramento nas fezes, mucorreia, sangramento anal e sensação de que o intestino não se esvaziou após a evacuação são sinais de alerta.
Também pode ocorrer perda de peso sem razão aparente, fadiga e fraqueza resultantes de uma hemorragia oculta, dor abdominal, fezes pastosas de cor escura, náuseas, vômitos e sensação dolorida na região anal, com esforço ineficaz para evacuar. Diante desses sintomas, procure orientação médica.
Um tumor no cólon esquerdo (descendente) pode causar obstrução em sua fase inicial, já que o cólon esquerdo tem um diâmetro menor e as fezes passam por ele em estado semissólido. A pessoa pode ser levada ao médico devido à sensação de cólicas, dores abdominais intensas e constipação.
Um tumor no cólon direito (ascendente) só causa obstrução em uma fase mais avançada do câncer, visto que o cólon ascendente tem um diâmetro maior e o conteúdo que corre através dele é líquido. Portanto, quando o tumor é finalmente descoberto, ele pode ser maior que o tumor no cólon esquerdo.
• Síndrome Anêmica >50 anos = investigação mandatória (endoscopia gastrointestinal superior e inferior)
• Pacientes que tem: PAF (=polipose adenomatosa familiar, o paciente apresenta o intestino cheio de pólipos, podendo até ter indicação de colectomia total preventiva)
• RCUI (=retocolite ulcerativa) -> Screening
• História Familiar positiva: risco aumentado em até 20 vezes;
DIAGNÓSTICO
O câncer colorretal é normalmente diagnosticado após o aparecimento dos sintomas, mas a maioria das pessoas com câncer colorretal inicial não apresenta sintomas da doença. É por isso que é importante realizar exames de rastreamento do câncer colorretal antes do aparecimento de qualquer sintoma.
Além da história clínica traçada pelo médico a fim de avaliar possíveis sintomas, uma outra ferramenta muito importante para a suspeita diagnostica é o exame físico, no qual o médico apalpará cuidadosamente o abdome do paciente para investigar a presença de massas ou aumento de tamanho dos órgãos. Também pode ser realizado toque retal, para determinar se existem áreas anormais na região do ânus e reto. Se durante o exame o médico suspeitar de algo, provavelmente solicitará mais exames para poder elucidar o diagnóstico.
Pessoas que apresentem sangue nas fezes associadas a suspeita precisam de colonoscopia, assim como aquelas com anomalias identificadas durante exame de sigmoidoscopia ou estudo com imagens (TC). Todas as formações ou massas devem ser completamente removidas durante a colonoscopia e levadas a biopsia. Além disso, o paciente deve ser submetido a exames genéticos para detectar a síndrome de Lynch
O diagnóstico precoce depende da realização de exames preventivos de rotina, que devem normalmente ser iniciados aos 50 anos de idade em pessoas com risco moderado de desenvolver câncer colorretal e continuar até os 75 anos de idade. No caso de adultos com 76 a 85 anos de idade, o médico leva em consideração o estado de saúde geral da pessoa e os resultados dos exames preventivos anteriores para decidir se a pessoa deve ou não continuar a realizar exames preventivos. São eles: Colonoscopia, exame de fezes, sigmoidoscopia, colonografia por tomografia computadorizada (TC) e exames de fezes quando há presença de sangue e DNA de câncer.
TRATAMENTOS POSSÍVEIS
Se o diagnóstico for positivo, o tratamento será decidido de acordo com a extensão da doença, idade da pessoa, histórico e estado de saúde. Há quatro métodos principais de tratamento para o câncer colorretal: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia. Onde o tipo de cirurgia dependerá da localização e do tamanho do tumor.
Na maioria dos casos, é possível retirar a parte afetada do intestino. Esse procedimento chama-se ressecção do intestino, que é a colectomia do lado esquerdo ou total a depender da extensão do quadro. Durante a cirurgia, são retirados os gânglios linfáticos próximos para verificar se têm células cancerosas.
Quando a lesão está localizada no Reto distal: a cirurgia proposta é a de amputação abdominoperineal: retira o sigmoide + reto + esfíncter. Mas quando a lesão está no Reto médio e alto: excisão mesorretal com preservação esfincteriana + radioterapia (RT).
Após a cirurgia, é colocada uma bolsa especial na abertura do abdome para coletar as fezes (colostomia). A colostomia temporária é feita para que as fezes sejam desviadas do baixo cólon e o reto até que eles se recuperem. A colostomia definitiva é necessária quando o baixo reto é inteiramente retirado.
• Radioterapia - costuma ser aplicada antes ou após a cirurgia, especialmente em câncer de reto. É indicada, também, para casos em que é impossível remover o tumor cirurgicamente por localizar-se muito perto do ânus. Combinada com outros tratamentos, costuma ser muito eficaz para diminuir a volta da doença.
• Quimioterapia - não costuma ser muito eficiente no combate a casos recorrentes ou muito avançados de câncer colorretal. Entretanto, em grupos de pacientes em estágio moderado, a quimioterapia tem apresentado bons resultados.
• Imunoterapia - o sistema imunológico do organismo humano tem uma capacidade natural de reconhecer células cancerosas e combatê-las. A imunoterapia ou terapia biológica é um tratamento que estimula e fortalece esta função e costuma ser indicada como tratamento complementar à cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.
APROFUNDE
*Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
É um distúrbio autossômico-dominante em que ocorre o surgimento de vários pólipos adenomatosos (adenomas). Estes atapetam todo o cólon e o reto. Sua forma clássica é diagnosticada pelo encontro de pelo menos 100 pólipos adenomatosos na colonoscopia, enquanto na forma atenuada, podemos encontrar entre 10-100 pólipos.
A doença começa na adolescência com o aparecimento de alguns pólipos, e, com o passar dos anos, eles aumentam para centenas ou milhares na luz do intestino grosso, causando sintomas como diarreia e sangramento retal, ou permanecendo assintomáticos.
Em 90% dos casos a doença está relacionada à ocorrência de mutações no gene APC (Adenomatous Polyposis Coli), localizado no braço longo do cromossomo 5. A probabilidade de ocorrência de câncer colorretal em indivíduos com polipose familiar aproxima-se de 100% por volta dos 40 anos de idade, por esta razão a colectomia profilática é indicada para todos os pacientes com a doença.
*Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose (CCHNP) ou Síndrome de Lynch
É uma desordem autossômica dominante com mutação em genes que regulam o reparo do DNA, o que gera um defeito conhecido como instabilidade de microssatélites. Esta se caracteriza como a síndrome de câncer colorretal hereditário mais comum, sendo responsável por 3% de todos os casos de Ca colorretal e por até 15% dos casos em pacientes que apresentam história familiar da neoplasia.
Esta síndrome é apresentada pela presença de câncer no cólon ou qualquer outro câncer relacionado à ela (como endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal) que tenha sido diagnosticado histologicamente em três ou mais familiares, sendo um deles, obrigatoriamente, parente de primeiro grau dos outros dois. Além disso, deve ser causa de pelo menos um caso de câncer colorretal antes dos 50 anos.
Os portadores da Síndrome de Lynch desenvolvem CCR precocemente. O risco aumenta a partir dos 21 anos de idade e 70% dos portadores desenvolvem CCR em média com 35-45 anos, geralmente, no cólon direito ou ceco.
OBS: Existem dois subgrupos: Síndrome de Lynch I: predisposição apenas de Câncer colorretal. E Síndrome de Lynch II, cuja a predisposição é para o CCR e também para tumores ginecológicos, em especial o câncer de endométrio e de ovário.
REFERÊNCIAS:
ESTATÍSTICAS de câncer. [S. l.], 10 jun. 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acesso em: 23/07/2021.
CASTRO-MUJICA, María del Carmen; BARLETTA-CARRILLO, Claudia. Síndrome de Lynch: aspectos genéticos, clínicos y diagnósticos. Revista de Gastroenterología del Perú, v. 38, n. 3, p. 265-279, 2018. Acesso em: 23/07/2021.
Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2010. ABBAS, A.K.; KUMAR, V.; MITCHELL, R.N. Fundamentos de Patologia - Robbins & Cotran - 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2012.
Sinais e sintomas do câncer colorretal. Oncoguia 2020. Disponivel em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sinais-e-sintomas-do-cancer-colorretal/533/179/ Acesso em: 21/07/2021
Câncer Colorretal. Hospital Israelita Albert Einsten 2021. Disponivel em: https://www.einstein.br/doencas-sintomas/cancer-colorretal Acesso em: 21/07/2021
MEDGRUPO (Brasil) (org.). MEDCURSO 2019: Volume 3: Intestinos parte 2. [S. l.]: MEDYKLIN, 2017. 89 p. Acesso em: 21/07/2021
NETO, Joaquim. Câncer Colorretal: Características Clínicas e Anatomopatológicas em Pacientes com Idade Inferior a 40 Anos. Rev bras Coloproct, 2006;26(4): 430-435. Disponivel em: https://www.scielo.br/j/rbc/a/Q6WstZXzXQjdMPv56ZGXSpD/?format=pdf&lang=pt . Acesso em: 21/07/2021
TORRES NETO, Juvenal da Rocha et al. Demographic study of colon and rectum cancer in the state of Sergipe. Revista Brasileira de Coloproctologia, v. 28, n. 2, p. 215-222, 2008. Acesso em: 23/07/2021.
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