Os tumores do Sistema
Nervoso Central (SNC) surgem a partir de um crescimento descontrolado de
células anormais presentes nos tecidos do cérebro e medula espinhal, regiões
que compõem o SNC. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), entre
os tumores do SNC, 88% estão localizados no cérebro e de todos os tumores
malignos no mundo, os oriundos do SNC correspondem a uma taxa de 1,4% a 1,8%.
São mais de 120 tipos de tumores cerebrais primários, tendo os homens maior
probabilidade de serem diagnosticados com tumores cerebrais do que mulheres,
com uma proporção homem-mulher de 1,5:1.
A classificação dos tumores do SNC, benignos ou malignos, se faz em função de sua célula de origem e, muitas vezes, também de acordo com sua localização intracraniana, como tumores da região pineal ou da hipófise. Em função de sua célula de origem, os tumores do SNC são divididos em primários e secundários: tumores primários são oriundos do tecido que compõe o cérebro e medula espinhal, enquanto os tumores secundários apresentam origem distante do SNC, em cânceres de mama ou pulmão, por exemplo.
A frequência do tipo e grau dos tumores depende, principalmente, da idade do indivíduo. Assim, tumores primários são mais frequentes em serem encontrados em crianças, adolescentes e adultos jovens, enquanto tumores secundários são mais incidentes em adultos a partir da ¾ década de vida.
Dentre os tumores primários, os gliomas de baixo grau são mais incidentes. Entretanto, é importante ter em mente que o glioma é um termo que se refere a um conjunto de tumores originados a partir de células da glia, onde podemos encontrar um astrocitoma, oligodendroglioma e ependimoma. Os astrocitomas, originados dos astrócitos, compõem 78% de todos os gliomas, os ependimomas, originados dos ependimócitos, são predominantes em crianças e adolescentes, e os oligodendrogliomas, originados dos oligodendrócitos, são bastante raros.
Os tumores cerebrais mais comuns entre adultos são os glioblastomas (malignos) e meningiomas (benignos). Os glioblastomas, originados dos astrócitos, são altamente malignos por serem sustentados por uma grande rede de vasos sanguíneos. Já os meningiomas, são tumores que apresentam crescimento lento, surgem a partir de células aracnóides e, quando benigno, também podem comprometer áreas nobres do SNC. Por fim, os Linfomas Primários do SNC (LPSNC) entram na categoria de tumores raros, em que cerca de 90% são linfomas difusos de células B grandes e os 10% restantes são linfomas de baixo grau, linfomas de Burkitt e linfomas de células T.
No geral, há diferentes fatores de risco para diferentes tipos de câncer. É importante ter em mente que, embora os fatores influenciam o aparecimento do câncer, muitos não causam diretamente seu surgimento. Assim, dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de tumores do SNC estão: exposição às radiações ionizantes, histórico familiar e doenças do sistema imunológico.
No SNC, um tumor maligno apresenta características patológicas agressivas proporcionando uma rápida expansão de suas células. Mesmo tumores que não apresentam características histológicas agressivas, são classificados como sendo de baixo grau e muitos continuam a crescer dentro do SNC, provocando incapacidade neurológica progressiva. Tumores de baixo grau que se transformam em alto grau são primariamente intra-axiais, enquanto os tumores realmente benignos do SNC são extra-axiais. Por fim,o crescimento dos tumores cerebrais é restrito ao SNC e raramente metastatizam para outros órgãos.
Manifestações Clínicas:
A classificação dos tumores do SNC, benignos ou malignos, se faz em função de sua célula de origem e, muitas vezes, também de acordo com sua localização intracraniana, como tumores da região pineal ou da hipófise. Em função de sua célula de origem, os tumores do SNC são divididos em primários e secundários: tumores primários são oriundos do tecido que compõe o cérebro e medula espinhal, enquanto os tumores secundários apresentam origem distante do SNC, em cânceres de mama ou pulmão, por exemplo.
A frequência do tipo e grau dos tumores depende, principalmente, da idade do indivíduo. Assim, tumores primários são mais frequentes em serem encontrados em crianças, adolescentes e adultos jovens, enquanto tumores secundários são mais incidentes em adultos a partir da ¾ década de vida.
Dentre os tumores primários, os gliomas de baixo grau são mais incidentes. Entretanto, é importante ter em mente que o glioma é um termo que se refere a um conjunto de tumores originados a partir de células da glia, onde podemos encontrar um astrocitoma, oligodendroglioma e ependimoma. Os astrocitomas, originados dos astrócitos, compõem 78% de todos os gliomas, os ependimomas, originados dos ependimócitos, são predominantes em crianças e adolescentes, e os oligodendrogliomas, originados dos oligodendrócitos, são bastante raros.
Os tumores cerebrais mais comuns entre adultos são os glioblastomas (malignos) e meningiomas (benignos). Os glioblastomas, originados dos astrócitos, são altamente malignos por serem sustentados por uma grande rede de vasos sanguíneos. Já os meningiomas, são tumores que apresentam crescimento lento, surgem a partir de células aracnóides e, quando benigno, também podem comprometer áreas nobres do SNC. Por fim, os Linfomas Primários do SNC (LPSNC) entram na categoria de tumores raros, em que cerca de 90% são linfomas difusos de células B grandes e os 10% restantes são linfomas de baixo grau, linfomas de Burkitt e linfomas de células T.
No geral, há diferentes fatores de risco para diferentes tipos de câncer. É importante ter em mente que, embora os fatores influenciam o aparecimento do câncer, muitos não causam diretamente seu surgimento. Assim, dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de tumores do SNC estão: exposição às radiações ionizantes, histórico familiar e doenças do sistema imunológico.
No SNC, um tumor maligno apresenta características patológicas agressivas proporcionando uma rápida expansão de suas células. Mesmo tumores que não apresentam características histológicas agressivas, são classificados como sendo de baixo grau e muitos continuam a crescer dentro do SNC, provocando incapacidade neurológica progressiva. Tumores de baixo grau que se transformam em alto grau são primariamente intra-axiais, enquanto os tumores realmente benignos do SNC são extra-axiais. Por fim,o crescimento dos tumores cerebrais é restrito ao SNC e raramente metastatizam para outros órgãos.
Manifestações Clínicas:
O paciente com tumor cerebral pode se apresentar de forma assintomática, como ocorre geralmente em tumores cerebrais de baixo grau e pequenas lesões sem edema circundante, ou sintomática, envolvendo sinais e sintomas generalizados também chamados de difusos, muito confundidos com outras patologias, e/oulateralizadostambém chamados de focaisque refletem a localização específica do tumor.É importante salientar que a presença ou não de sintomas depende do grau de cada tumor, bem como de sua evolução clínica característica.
Dentre as manifestações clínicas gerais, a dor de cabeça é muito comum, afetando cerca de 50% dos pacientes com câncer cerebral. Mas é determinante entender que embora seja um sintoma comum nesses pacientes, não é a sua principal causa e deve-se ligar um alerta para a confusão diagnóstica com outras etiologias, se atentando para as suas características comuns em pacientes com tumores cerebrais: opacas e constantes, ocasionalmente latejantes, do tipo tensional em 40% a 80% dos pacientes, costumando ter localização bifrontal que piora no lado do tumor e com a mudança de posição ou com manobras que aumentam a pressão, como tosse ou espirro, por exemplo. As cefaleias intensas não são frequentes, exceto quando há elevação da PIC ou irritação meníngea e uma informação importante é saber se a cefaleia desperta o paciente a noite.
As convulsões estão entre os sintomas mais comuns de tumores cerebrais primários e metastáticos, ocorrendo em 50% a 80% dos pacientes com tumores cerebrais primários e 10% a 20% dos pacientes com tumores metastáticos. São mais comuns em tumores de baixo grau e são repetitivos o que leva o paciente a buscar ajuda médica para seu tratamento e, através de exames de neuroimagem,recebem o diagnóstico da neoplasia. Sendo assim, pacientes que desenvolvem a convulsão são diagnosticados mais precocemente do que quando apresentam outros sintomas.
A elevação da PIC pode ter sintomas sutis ou consistir na tríade clássica de cefaleia, náusea e papiledema, podendo ou não se associar a rebaixamento do nível de consciência que ocorre quando a elevação da pressão se exacerba e diminui temporariamente a perfusão cerebral. Existem sinais clássicos que corroboram na famosa tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e bradipneia, mas que muitas vezes somente é detectável quando o quadro está avançado, então o diagnóstico e manejo da elevação da PIC deve ser rápido, preciso e baseado na história clínica do paciente.
Sinais e sintomas focais de tumores cerebrais variam com base na localização do tumor e podem ser causados por ruptura local do tecido, efeito de massa nas estruturas próximas ou por edema vasogênico. Alguns deles são: fraqueza, quando ocorre lesão em neurônio motor superior; perda sensorial, quando envolve córtex sensorial primário; afasia, quando envolve o hemisfério dominante de linguagem; disfunção visual, quando envolve a via que se inicia na retina e segue até o polo occipital; disfunção cognitiva, que abre alerta para estudo de neuroimagem em pacientes sem história prévia de depressão que apresentam novo início de sintomas depressivos sem causa óbvia.
Os sintomas de gliomas de alto grau e metástases geralmente progridem ao longo de dias a semanas, enquanto os sintomas de gliomas de baixo grau e outros tumores indolentes podem progredir de meses a anos. Gliomas do tipo Astrocitoma de grau I, na maioria dos casos, são assintomáticos e os de grau II se manifestam habitualmente por crises convulsivas em adultos jovens. Por outro lado, os Astrocitomas de graus III e IV, sendo o último também chamado de Glioblastoma, são tumores altamente infiltrativos e, portanto, podem cursar com déficits focais, associados a cefaleia e convulsões.
Os meningiomas são um tipo de tumor assintomático ou minimamente sintomático que possui crescimento lento e é descoberto incidentalmente em estudo de neuroimagem ou autópsia. Se manifestam com déficits focais que dependem da sua localização e em 30% dos casos a convulsão está presente.
Os Linfomas Primários do SNC (LPSNC) correspondem a uma lesão expansiva que se apresenta com convulsões, sintomas neuropsiquiátricos, déficits focais e elevação de PIC.
Diagnóstico:
Aressonância magnética (RM) deve ser usada em todos os casos de suspeita de tumor intracraniano, mas na impossibilidade de sua realização pode ser solicitada uma tomografia computadorizada (TC). Na RM, o uso de gadolínio intravenoso é um auxílio importante para acurar o diagnóstico e pode ser solicitado, ainda,o estudo de perfusão e espectrometria (ERM) a fim de analisar fluxo sanguíneo ecomposição tecidual, podendo, assim, diferenciar progressão do tumor e tecido necrótico. A PET-CT pode ser indicada para avaliar a atividade metabólica das lesões identificadas na RM. Emboraos exames de neuroimagem sejam os únicos realmente necessários para o diagnóstico inicial do tumor, é necessária uma confirmação histológica desses diagnósticos para nortear o tratamento mais adequado.
Os Astrocitomas de grau I são vistos como lesões císticas com nódulo mural contrastado. Os Astrocitomas grau II são tumores não contrastados com sinal aumentado em sequência T2/FLAIR. Nas imagens a seguir vemos à esquerda uma imagem ponderada em T2 e à direita uma imagem ponderada em T1 com contraste de gadolínio com reforço mínimo.
Figura 1:
Cecil, 24ª Ed.
Os
Astrocitomas de grau III possuem contrastes variáveis, mas os Astrocitomas de
grau IV ou Glioblastomas possuem características específicas na imagem,
aparecendo como massas contrastadas em anel com necrose central e edema
circundante. No Glioblastoma, por ser um tumor muito invasivo, vê-se células
tumorais invasoras nas extremidades do tumor. Essas características do
glioblastoma podem ser observadas na RM em sequência T1 com uso de gadolíneo
destacada a seguir:
Figura 2:
Harrison, 19ª Ed.
Figura 3:
Harrison, 19ª Ed.
Figura 4:
Anatpat – Unicamp. São Paulo, 2006
Um diagnóstico definitivo de meningioma e classificação como benigno, atípico ou maligno requer confirmação histológica. No entanto, quando há risco de novos déficits neurológicos na obtenção de tecido para estudo, os exames de imagem fornecem um diagnóstico provisório que podem basear o tratamento empírico.
O LPSNC aparece na RM como tumor de contraste denso e pode ser identificado comprometimento de núcleos da base, corpo caloso e região periventricular. É importante salientar que imunocompetentes frequentementetemlesões solitárias e imunossuprimidos vê-se geralmente múltiplas lesões em anel no estudo de imagem. Por isso, é essencial que o paciente seja testado para HIV. Além disso, a biópsia estereotáxica é necessária para o diagnóstico histológico e deve-se suspender o uso de glicocorticoides até sua obtenção, visto que eles exercem efeito citolítico sobre as células do linfoma, levando a obtenção de tecido não diagnóstico. Por fim, a extensão da doença deve ser avaliada por PET-CT, TC do corpo, RM da coluna, análise do LCSe exame do olho com lâmpada de fenda.
Curiosidade: O LPSNC em pacientes
imunocomprometidos pode ser confundido com metástases ou com toxoplasmose e
para facilitar o diagnóstico diferencial pode ser solicitada citologia de LCR
para DNA do EBV, teste sorológico para toxoplasmose e PET-CT do cérebro.
Os Astrocitomas de grau I são passíves de cura quando ressecados por completo e podem ser tratados com uso de inibidores da proteína-alvo da rapamicina em mamíferos. Já os Astrocitomas de grau II são tratados com ressecção máxima, mas, por ser um tumor invasivo, a ressecção total é dificultada, o que facilita a recidiva do tumor e, por essa razão, é importante o tratamento adjuvante com radioterapia e quimioterapia para melhorar a sobrevida do paciente.
Os Astrocitomas de grau III também são tratados, assim como os de grau IV, com ressecção máxima em associação à radioterapia e uso adjuvante de temozolomida, um fármaco anti-tumoral. Os Glioblastomas (astrocitomas de grau IV) se diferem em um único fator, o uso da temozolomida por mais 6 a 12 meses após o tratamento radioterápico. O uso do agente aniquilante temozolomida está associada a melhor sobrevida do paciente, mas alguns pacientes são resistentes a esse medicamento e, nesses casos, pode ser utilizada a implantação de polímeros biodegradáveis contendo o agente quimioterápico carmustina no leito tumoral, após a ressecção do tumor, melhorando modestamente a sobrevida. Por fim, o uso de bevacizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado contra o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), possui atividade no glioblastoma recorrente, aumentando a sobrevida livre de progressão e reduzindo o edema peritumoral e o uso de glicocorticoides.
Os Meningiomas assintomáticos não são tratados até que esse tumor tome elevadas proporções ou se torne sintomático, mas, mesmo sem sintomas, o paciente deve ser reavaliado com RM ou TC de crânio a cada 3 ou 6 meses. Quando sintomático, o manejo desses pacientes vai requer um equilíbrio entre o tratamento definitivo do tumor e a prevenção de danos neurológicos decorrentes do tratamento. O tratamento inicial para pacientes com meningioma benigno (grau I da OMS) pode consistir em cirurgia, cirurgia mais radioterapia ou apenas radioterapia.A ressecção cirúrgica completa é preferida quando um meningioma está em um local acessível e geralmente é combinada com a radioterapia no manejo inicial de meningiomas atípicos e malignos (graus II e III da OMS) devido ao alto risco de recorrência, mesmo com margens cirúrgicas negativas. Quando o tumor é inacessível, o tratamento sem diagnóstico de tecido pode ser necessário para e aradioterapia definitiva é o tratamento de escolha nesses casos.
O LPSNC é relativamente sensível aos glicocorticoides, à quimioterapia e à radioterapia, o que permitem uma resposta completa durável e sobrevida de longo prazo. Acombinação do metotrexato com outros agentes quimioterápicos, como a citarabina, bem como radioterapia cerebral totalaumenta a taxa de resposta para 70 a 100%. Entretanto, a radioterapia está associada a neurotoxicidade tardia, particularmente em pacientes com mais de 60 anos de idade, devendo ser omitida nesses pacientes.
REFERÊNCIAS:
1. Goldman ADC. Goldman Cecil: Medicina. Saunders Elsevier. 2014;24a ed. RJ:4064–94.
2 Epstein-barr EB V, Food FDAUS. Harrison Manual of Medicine, 19e (May 22,2016)_(0071828524)_(McGraw-Hill).
3. DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLÓGICA UNICAMP. Anatpat – Unicamp.São Paulo, 2006. Disponível em: <http://anatpat.unicamp.br/rpgmeningiomat1.2.html>. Acesso em: 03ago 2021.
4. Scienti c Program INC Gliomas Symposium 2020 Scienti c Program. 2020;2020.
5. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803–20.
6. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER-INCA. Ministério da Saúde. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-do-sistema-nervoso-central>.Acesso em: 03 ago. 2021.
Autores: Carolyne Sampaio e Amanda Almeida
Revisores: Rafaella Carmo e Natasha Maia
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