DEFINIÇÂO
Vale salientar que toda neutropenia febril deve ser considerada uma infecção grave e ser tratada como tal.
ETIOLOGIA
As neutropenias ainda podem ser classificadas em neutropenias hereditárias, que possui como causa a neutropenia familiar benigna, familiar grave e familiar cíclica, ou adquiridas.
Os principais causadores envolvidos são:
Neutrófilos são células granulocíticas
responsáveis pela resposta imune imediata do organismo a infecções bacterianas
e fúngicas, correspondendo a, aproximadamente, 60% dos leucócitos circulantes e
sua produção costuma ocorrer na medula óssea durante um período de 10 a 14
dias. Uma vez liberados na circulação
sanguínea, costumam sobreviver por apenas 4 a 8 horas até encontrarem um alvo
para fagocitar e destruir e são direcionados a esse patógeno infectante através
da sinalização de antígenos liberados pelo próprio microorganismo, processo
denominado de quiomiotaxia. Após a localização do infectante, o neutrófilo
invagina-se de modo a englobar o patógeno, processo chamado de fagocitose, e,
com isso, formando um complexo vacuolar contendo o microorganismo fagocitado
(fagossoma). A partir desse ponto, o complexo é fusionado ao lisossoma,
formando o fagolisossoma que, através da ação enzimática, destrói o patógeno
fagocitado.
Neutropenia é complicação frequente do tratamento quimioterápico do
câncer, chegando a alcançar uma incidência entre 10 a 50% para pacientes com
neoplasia sólida e pode acometer até 80% dos indivíduos com neoplasia
hematológica. A quimioterapia, através de ação citotóxica direta, suprime a
habilidade da medula óssea em manter uma adequada produção de neutrófilos e,
também, reduz a atividade fagocitária dos neutrófilos circulantes. Tanto a
severidade quanto o risco de infecção são inversamente proporcionais à
quantidade de neutrófilos no sangue periférico. Pacientes com contagens de
neutrófilos < 500 células/mm³ possuem uma chance maior de infecção quando
comparados com indivíduos com contagens ao redor de 1000 células/mm³, por
exemplo. O tempo de neutropenia é igualmente determinante no risco de infecção;
pacientes com neutropenia prolongada (exemplo, > 7 dias) apresentam risco
adicional de infecção. No entanto, não é apenas pela indução de neutropenia que
o paciente sob tratamento oncológico tem risco aumentado para infecções; a
quimioterapia também provoca quebra da barreira mucosa do trato
gastrointestinal, facilitando a translocação de patógenos para o sangue. Além
disso, a própria imunossupressão induzida pelo câncer e a frequente necessidade
de implante de cateteres venosos para realização do tratamento, o que acaba por
criar uma “porta de entrada” para germes colonizadores da pele, são fatores que
potencializam o risco de infecção no paciente em quimioterapia.
Ainda que as manifestações se inclinem a
formas mais brandas, o enfermo ainda corre muitos riscos, uma vez que tal
“leveza” nos sintomas é um indicativo de mau funcionamento do sistema
imunológico do paciente.
Em linhas gerais, o sintoma mais comum é a
febre isolada e persistente. Além disso, lesões são sinais associados
significativos: na pele, na mucosa, no fundo do olho e na região perirretal são
as lesões mais corriqueiras. Vale a pena ratificar a possibilidade dessa
manifestação na área de inserção do cateter utilizado para tratamento
quimioterápico, uma vez que esse é um forte indicativo de Neutropenia Febril
para pacientes imunossuprimidos por essa terapêutica. Ademais, é muito
importante lembrar que, em caso de suspeita de Neutropenia Febril, não devemos
realizar o exame de toque retal, uma vez que pode haver uma transferência
indesejada de bactérias para uma região já fragilizada e, por consequência,
provocar uma piora do quadro.
O principal exame para o diagnóstico de
Neutropenia é o Hemograma completo. Com a contagem de neutrófilos, o paciente
que apresentar < 500 células/microL, ou < 1.000 células/microL com
previsão de queda para < 500 células/microL nas próximas 48h, é considerado
neutropênico.
Quanto à febre nesse enfermo, deve-se fazer a
aferição oral, e é atestada a neutropenia febril com uma temperatura igual ou
superior a 38,3ºC. Surge, então, um questionamento: e se não tivermos um
termômetro oral disponível? Bom, nesse caso, deve-se considerar que a
temperatura axilar é, em média, 0,5ºC mais baixa que a oral. Dessa forma, a
temperatura axilar limite é de 37,8ºC.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Após o
diagnóstico, o paciente precisa passar pela estratificação de risco, para que a
equipe da Emergência possa estabelecer a melhor conduta terapêutica. Sendo
assim, foi estabelecida pela Multinational Association of Supportive Care in
Cancer -MASCC- um escore de referência:
(https://miphidic.com/2016/01/20/febrile-neutropenia-management-part-ii/)
Essa tabela identifica os pacientes de Baixo
e Alto Risco. Mas como? É simples! Se o paciente apresentar um escore igual ou
maior que 21 pontos, ele é considerado de baixo risco.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
Sobre a avaliação clínica, precisamos avaliar
aspectos gerais e infecciosos. Para um entendimento mais global da situação do
paciente, é necessário levantar dados referentes a sintomas de mucosite,
presença de cateter profundo (em caso de pacientes tratados com
quimioterápicos), frequência cardíaca e respiratória, dor e eritema. Como a
Neutropenia Febril fica muito evidente a partir de sinais e sintomas de
infecção (o que também pode indicar a gravidade do quadro), alguns fatores,
como Histórico de Hospitalização, História de colonização ou infecção
documentada e sinais de infecção localizada, merecem especial atenção.
A respeito da avaliação laboratorial, além do
hemograma com contagem de neutrófilos, é recomendado que sejam realizados
exames de hemocultura, com no mínimo dois sets em sítios diferentes ou, com
presença de cateter profundo, um set para cada lúmen do cateter e um outro para
veia periférica; de Ureia e Creatinina, para avaliar o funcionamento renal; de
Aminotransferase e Bilirrubina, para avaliar o funcionamento hepático.
Além disso, é importante solicitar exames complementares, que irão variar de acordo com a situação do paciente. Sendo assim, não é incomum a realização de exames de imagem de tórax, sumário de urina ou busca de toxinas específicas de bactérias mais nocivas.
Uma vez que os exames de identificação
bacteriana não são rápidos o suficiente, além de a Neutropenia Febril ser
caracterizada como uma emergência oncológica, o tratamento é Antimicrobiano
Empírico. Dessa forma, em última hipótese, é possível controlar o quadro da
infecção até termos dados mais precisos para o tratamento.
Para pacientes de Baixo Risco, o tratamento é
ambulatorial (a internação não é necessária) e são administrados Ciprofloxacina
e Amoxicilinaclavulanato. Caso o paciente já esteja em um processo profilático
com uma Fluoroquinolona, não é necessária a prescrição de Ciprofloxacina.
Para pacientes de Alto Risco, em especial os portadores de hipertensão, pneumonia, infecção em pele ou partes moles e mucosite, é recomendada a administração de Beta Lactâmicos Antipseudomonas e, em regime posterior, de Vancomicina ou similar.
Alguns casos específicos podem demandar novos exames para realizar uma reavaliação diagnóstica. Sendo assim, em casos de Febre persistente (superior a 3 dias ao longo do tratamento): Hemocultura + TC de Tórax e de Seios da Face; para queixas abdominais constantes: busca de toxina de C. difícil e + TC de abdome; para pacientes instáveis após 4 dias de tratamento: acréscimo de cobertura contra Multirresistentes + Cobertura Antifúngica + Beta-D-Glucana e Galactomanana.
REFERÊNCIAS:
Portal PEBMED
https://pebmed.com.br/neutropenia-febril-persistente-terapia-antifungica-empirica-e-sempreindicada/#:~:text=Neutropenia%20febril%20%C3%A9%20uma%20emerg%C3%AAncia,ficam%20suscet%C3%ADveis%20a%20infec%C3%A7%C3%B5es%20graves.
Acesso em: 22 jan. 2022
Pracchia LF, Costa SF. Neutropenia febril.
In: Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, et al. Emergências
clínicas: abordagem prática. Barueri: Manole; 2017. 12a.ed. p.1256-1267
Pracchia LF, Costa SF. Neutropenia febril.
In: Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, et al. Emergências
clínicas: abordagem prática. Barueri: Manole; 2017. 12a.ed. p.1256-1267
CLÍNICA médica: hematologia, volume 2. 12.
ed. Sao Paulo (SP): Ed. SJT, 2012. 168p., il. (SJT preparatório para residência
médica). ISBN 9788564013100.
PULS, Henrique Alencastro. RESUMOS DE
EMERGÊNCIA #05: NEUTROPENIA FEBRIL. Disponível em:
https://isaem.net/resumos-de-emergencia-05-neutropenia-febril/. Acesso em: 06
set. 2021.
Autores:
Bruno Teixeira Machado
Medicina UFBA – 4 semestre
Diretor de Ensino da LAON
Walter lima de Barros Neto
Medicina UFBA
Diretor de comunicação da Laon
Hipocondríaco em tratamento
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